健康养生

NEWS

在医疗保健方面的同行协商中有一些伦理方面的考虑

作者:红鸭子 来源:本站 日期:2018/2/26 11:15:49 人气:16



专业协会经常建议咨询作为一项基本活动,以确保能力。虽然咨询意见不同于监督,但对顾问的法律风险一般来说很少,但咨询心理学家应该努力促进顾问的实践的有效性。很少有数据能指导心理学家,他们被要求成为或想成为有偿顾问,但我们可以根据我们作为顾问的经验提供建议。我们敦促咨询心理学家特别注意知情同意,保持适当的界限,并确保他们保持在专业能力范围之内。

多伊博士是一名有执照的心理学家,他在虐待儿童案件方面有着良好的声誉。有一天,她接到了另一位有执照的心理学家的电话,她曾短暂地见过她,要求她花一个小时的时间进行咨询。“我愿意为这项服务付费。我有一个非常棘手的案子,涉及虐待儿童,我需要一些指导。“多伊博士以前曾指导过实习生和博士后学员,并在当地一所大学做过兼职教授。她向她熟悉的同事提供了简短的非正式磋商,但她从未参与过正式的有偿咨询关系。她应该考虑哪些因素?

在这篇文章中,我们将提供一些背景信息,然后回顾能源部在接手案件之前应该考虑的基本信息。我们将这些信息分为三个主要的因素:知情同意、角色和界限以及能力。我们从咨询的概述开始。

背景:咨询是什么?

咨询与监督。咨询师可以提供他们的意见,但顾问们保留对他们所有决定的控制权,并有权选择跟随、修改或忽略顾问的建议。从字面上看,我们在这篇文章标题中使用的“同行咨询”是多余的,因为咨询师是同行,至少在具有相同法律权威的意义上是这样。顾问没有法律权力指导专业活动或盗用顾问的临床判断。相反,监督是一种等级关系,在这种关系中,监督者在所有的治疗决策中保留最终的权力,而监督者不应修改或忽视他们主管的指示。咨询涉及的法律风险很少,因为咨询机构保留完全的权力来决定如何对案件作出反应。相反,在监理期间,监理方对案件承担全部法律责任。为了避免监督与咨询之间的混淆,我们建议咨询顾问只与持有执业证书的专业人士建立咨询关系。

这种监督与协商的区别对渎职和职业责任具有重要意义。我们不知道有任何法律规定顾问对顾问的行为负有法律责任。从公共政策的角度来看,这是有道理的,鼓励咨询,因为当专业人士与同行协商时,卫生保健的质量可以得到改善。虽然专业责任的风险是很遥远的,但是顾问们仍然希望提供高质量的服务,部分是通过我们提供以下建议。

在心理学家和行为准则(APA Ethics Code, APA, 2010)和其他指导方针(例如APA, 2007, 2014)中,谘询是最重要的。《美国精神病学协会道德规范》的一般原则B (Fidelity),“心理学家与其他专业人士和机构进行磋商,参考,或与其他专业人士和机构合作,以满足其工作人员的最大利益。”美国精神病学协会的道德规范中有几个可执行的标准,认为咨询是心理学家能够保证他们工作质量的一种方法。例如,标准2.06要求心理学家在有精神或身体状况威胁其专业能力的情况下进行咨询。标准2.01将协商确定为心理学家确定其能力的一种方法。

美国精神病学协会的指导方针通常指的是提供足够的专业服务的必要途径(例如,与老年人合作的指导方针);此外,我们强烈推荐风险管理(Knapp, Younggren, VandeCreek, Harris, & Martin, 2013)和提高服务的整体质量(Johnson, Barnett, Elman, Forrest, & Kaslow, 2012;Knapp, Gottlieb, & Handelsman, 2015)。


此外,《美国精神病学协会道德规范》有两份与协商保密有关的声明。首先,标准4.06(会诊)允许心理学家在没有交换可识别的患者信息的情况下,对患者进行咨询。此外,APA伦理规范(标准1.05)并不要求心理学家对其他人的工作进行审查,比如通过咨询关系来报告违反道德规范的行为。尽管大多数州的心理委员会都采用了APA道德规范,但并不是所有人都这么做。因此,心理学家需要知道在他们的管辖范围内的相关规则在这种能力服务之前。

最后,美国精神病学协会的道德准则似乎要求顾问或顾问保留意见(APA, 2010,标准6.01),如果有必要的话,“便于他们或其他专业人士提供服务。”“这就需要对咨询人员(或顾问)在何时以及什么文件上作出一些判断。大多数的协商都是简短的和单一的事件。咨询发生了,心理学家再也没有听说过这种情况,除非有礼貌的跟进。我们的解释是,咨询心理学家和他们的病人很少能从记录非常简短或常规的磋商中获益。然而,当协商更加复杂时,我们可以很容易地设想提供服务的文件。没有明确的标准来规定保持咨询记录的时间长度。一项有用的指导方针是,为心理治疗患者的司法管辖权要求,保留同时间相同的咨询记录。

美国精神病学协会的指导方针通常指咨询是提供足够专业服务的必要途径。此外,建议对风险管理和提高服务的整体质量进行咨询。

许多心理学家和心理学家或其他从事国家工作的专业人士进行了咨询。州际限制的做法是基于这样的假设,即病人接受的服务来自于他们居住的州的专业人员。然而,咨询心理学家并没有为病人提供心理服务,而且我们也知道没有任何一位心理学家曾因为给心理学家提供咨询而受到纪律约束。然而,咨询师应该意识到,不同司法管辖区的法律可能会有所不同,咨询师需要考虑到这些潜在的法律差异。

类型的Consultatio

一些磋商可能简短而简单。例如,一个心理学家可能正在处理一个简单的情况,仅仅需要一些可以在简短的电话或一个简短的会议上处理的信息。通常心理学家不会对这种简短而非正式的磋商收费,甚至不考虑收费。

另一种不涉及金融交易的咨询形式是所谓的同行监督组织。这个名字有点误导,因为它不是严格意义上的“监督”,而是一群同伴相互分享和讨论有趣或具有挑战性的临床病例。一些从业者经常参加这样的同行咨询团体,这些团体通常会持续数年。虽然我们知道没有任何经验数据来支持这种做法的价值,但那些参与这类团体的人往往积极评价他们,并相信他们的同伴的支持和帮助有助于提高他们工作的质量。

然而,在两种情况下,一位心理学家可能会请另一位心理学家进行咨询。一些心理学家可能想把他们的实践范围扩大到相关领域。例如,一位有儿童心理治疗经验的心理学家最近可能接受了额外的培训,成为儿童监护评估者,并希望从这个新角色的顾问那里得到反馈或指导。这种关系可能需要在几个月的时间内进行每周的会议,包括直接审查向法院提交的最终报告,并包括对进一步学习经验的建议。

其他的心理学家愿意为一个特别困难的问题支付咨询费用,比如上面提到的Doe博士的案例。我们建议Doe博士在接受咨询关系之前考虑三个重要因素:知情同意、角色和界限以及专业能力。


知情同意

知情同意是所有专业关系的基本要素,尽管不总是明确承认和正式解决。由于顾问和主管的角色可能会混淆,我们建议顾问简要说明咨询和监督的区别,包括潜在的保密和职业责任界限。

心理学家需要知道他们的费用“早于可行”(APA, 2010,标准6.04),这通常意味着提前。一个小时的咨询时间似乎相当简单,但咨询师可能希望在一段时间内构建自己的笔记,尤其是在情况特别复杂的情况下。此外,一些磋商可能需要后续电话。很少有心理学家会因为一个简短的电话而抱怨五分钟的时间。然而,在更复杂的情况下,可能需要进行多次后续磋商。一些心理学家会建立一个最低限度的跟踪电话(例如,相当于他们的15分钟)。如果他们发现咨询师正在明智地利用时间,他们就可以随时放弃一个非常简短的电话的费用。

正式的合同可能没有必要,但我们建议顾问起草一份简短的信函,其中包括这里讨论的基本要素。它不必是复杂的,但它可以包括会议的目的(例如,咨询帮助顾问做出临床或伦理决定),限制保密,以及涉及的任何费用。还应明确,咨询与监督不同,顾问与患者没有直接接触或专业关系,任何一方都有权随意终止关系。我们认为,保持协商的参数是合理的,因为可能出现的问题在协议第一次达成时并不明显。唯一例外的情况是,顾问不知道适用的法律或规则来规范咨询师的职业。例如,当一个心理学家监督另一个职业的成员或监督一个在另一个州执业的心理学家时,可能会发生这种情况。

就像心理治疗一样,把知情同意看作是一个过程,即使是在很明显的简短的咨询中也是有益的,因为随着额外信息的出现,情况的特征和目标可能会改变。例如,Doe博士可能会发现,这个案例远比咨询师最初想的复杂,可能需要继续工作。

角色和Boundarie

进入有偿顾问关系的心理学家应该明确每个党派的角色,区分咨询和监督(如上所述),并确定顾问和顾问之间以前的友谊是否禁忌。

监督Consultatio

顾问们希望确保顾问对他们所提供的服务具有现实的期望。例如,顾问应该清楚地区分我们上面讨论过的咨询和监督。我们可以通过两个例子来说明这个解释的重要性。我们知道心理学家接到有执照的职业顾问打来的电话,他们想要“咨询”一件案子。然而,在进一步讨论之后,很明显他们希望心理学家签署一份处理说明或账单表格,表明他们正在监督一件案子,于是咨询师希望向第三方支付费用报销。在这个例子中,辅导员要求监督,心理学家将对案件负法律责任。专业顾问会放弃他们的专业自律——这是一些专业咨询师想要做的事。此外,很少有商业保险公司有补偿监督服务的政策——这是专业顾问不知道或认为他们可以规避的事实。


相反地,我们知道另一种情况,一个机构是它的一个病人提交的许可委员会投诉的对象。在调查期间,善意但不知情的机构主管注意到,该案件由一位有执照的心理学家监督。事实上,这位心理学家实际上与本案无关,只是他曾向该机构提供咨询(尽管他的建议被忽略了)。幸运的是,这位心理学家写出了他的订婚信,明确地指出他是一种咨询关系,而对他的指控很快就被驳回了。

多个关系和Consultatio

快速、非正式、基于信息的协商经常发生在同事之间,他们也是好朋友,或者有社会关系。即使有必要进行更激烈的磋商,人们也可以争辩说,了解一个顾问的技能是他们以前的主管或老师,知道他们是同事,或者是他们的朋友,有时可能会提供一些信息,增加了咨询的有用性。然而,情况并非总是如此。咨询(和支付是这种强度的证据)越复杂,咨询师就越需要了解专业的界限。我们中的一个(MH)甚至走到了心理学家应该咨询“你讨厌的人”的极端和笑话。“我们不希望设置一套武断的规则,以排除基于过去的关系的协商,但在某些情况下,多重关系或边界交叉可能会使顾问对顾问的缺点视而不见,或使他们直言不讳地提出批评。”

能力

被要求进行咨询是很荣幸的,但有效的顾问需要考虑他们是否有能力提供所要求的服务。我们对文献的审查未能确定顾问的任何预定技能,更不用说确定这些技能应该如何运作。尽管如此,我们还是从我们的经验中提出了一些建议,如何在协商中确定自己的能力;它们包括知识、技能和态度。

知识

咨询师需要具备与本案相关的知识。许多实践领域已经变得如此专业化,以至于没有人愿意做顾问。例如,老年心理学家通常不会向与儿童打交道的心理学家咨询(除非出现了一些不同寻常的祖父母问题)。然而,即使是在一个年龄组内,一个能胜任成人门诊工作的心理学家,也未必能胜任处理一个严重人格障碍的病人。在实践领域的能力还包括专业规范和相关法律知识。在这篇文章开头的多伊博士的例子中,我们注意到它涉及到一个虐待儿童的案例。在这种情况下,咨询师的专业知识之一是了解在实践管辖范围内的儿童虐待报告法。有时,咨询师需要承认他们的知识库的局限性,并拒绝一个案例。

协商越复杂……咨询师越需要了解专业的界限。

我们的印象是,咨询师通常可以通过简短的谈话,以一种直截了当的方式展示他们的能力。当然,有时,顾问可能会逐渐意识到,他们的技能不足以应付这种情况。一名顾问可能会接受一宗与抑郁症患者有关的个案,只需要在时间的过程中了解到病人也有一种未经治疗且未被认可的物质使用障碍。因此,顾问们可能需要承认他们的知识的局限,并敦促顾问从另一个来源获得额外的援助。顾问们不应该害怕说“我不知道”或者“你需要从其他人那里得到额外的咨询。”当道德或法律问题超出他们的专业能力时,顾问们也可以进行转诊。

技能

咨询师应该具备与咨询师直接打交道所需的人际关系技巧,他们可能会感到苦恼和焦虑。有时,顾问们只需要直接的信息。例如,顾问可以将相关的评估工具、首选治疗方法或相关法律问题告知咨询机构。然而,最重要的技能通常是倾听的能力。顾问应确保他们在发表意见前掌握所有相关的信息。通常情况下,有经验的顾问会初步展示他们的初步印象,并鼓励顾问们在选择时提出质疑。


在其他时候,也许被他们的处境所淹没的顾问们,在没有明确的优先次序或方向的情况下,可能会从一个问题转向另一个问题。当顾问们感到非常痛苦时,顾问的部分工作可能是让他们冷静下来,帮助他们思考问题。他们的工作甚至可能包括转介个人治疗。当被谘询者特别受打击或脱节时,可能需要更多的指示,至少一开始是这样,直到被谘询者能够很好地控制他们的情绪,以澄清专业问题。

当顾问出于对尴尬的恐惧而拒绝透露信息时,顾问可以通过采取一种不带偏见的态度来让他们更容易地披露重要信息。

然而,我们认为,有效磋商的默认立场是采取合作模式,帮助咨询人员思考问题,明确他们的目标。协作关系通常是透明的。也就是说,顾问们解释了他们提出建议的原因,目的是帮助顾问了解他们的基础。例如,如果没有进一步的解释就说病人需要心理测试是不够的。相反,最好是说病人需要心理测试,因为它可以测量单独面试可能无法捕捉到的某些特征。这种透明度的一部分可能还包括解释为什么顾问提出了某些问题。例如,咨询师可能会说,“我问这些行为的原因是注意力缺陷障碍经常与自闭症共同发病。”

同样,协作顾问也可以要求他们的顾问讨论他们的推理。这将有助于顾问更好地理解顾问的思维过程,并使顾问对顾问的任何不合逻辑或非理性的过程保持警觉。Rogerson, Gottlieb, Handelsman, Knapp, & Younggren(2011)列出了一些顾问需要注意的非理性因素。例如,焦虑可能会导致咨询人员为客户提供不成熟的建议,以减少因含糊不清而产生的痛苦。或者,咨询者可能会受到确认的偏见,很快就会得出关于这些问题是什么或者应该做什么以及寻求咨询的结论,仅仅是为了获得对他们的决定的支持。(当然,咨询顾问自身也不能幸免于这样的非理性因素。)

当顾问们帮助顾问们思考他们的选择,制定一个解决方案,或者找到一个他们觉得舒服的解决方案,或者是他们对病人的整体治疗和他们的理论模型,他们可能会更有效。例如,这可能意味着为顾问提供多种选择,包括一些显然是错误的选项。例如,可能有临床的原因认为这个病人可能受益于思想停止练习。然而,如果患者接受接受和承诺治疗,这种干预可能是禁忌的。通过列出许多选项,咨询师可以讨论和缩小选项,并保留对流程的更大控制权。它还为顾问提供了关于顾问如何思考问题以及哪些非理性因素可能正在运作的额外见解。


复杂Consultatio

顾问应该为意外的并发症做好准备。Gottlieb等人(2013)根据案件的复杂性,对四种级别的协商进行了排名,最低的是对简单的事实信息的简单要求,这通常是对同事的礼貌。如果顾问没有意识到与案件有关的重要信息,或者他们极度痛苦,并且很难清楚地思考这个案件,协商就会变得更加复杂。最高级别的复杂性涉及一个复杂的案例,在这个案例中,顾问不知道法律/伦理问题,并且拒绝学习有关专业标准或治疗实践的基本信息。

信托顾问(前身为APA保险信托;Knapp等人,2013年)报告说,大多数的咨询人员都是认真而诚实地提出事实的。尽管如此,一些顾问还是会提出一套预先确定的想法,他们想要的是对他们现有的决定的支持。其他的顾问可能会隐瞒一些信息,也许是出于尴尬或羞愧,因为他们可能犯了一个错误或错误。当顾问出于对尴尬的恐惧而拒绝透露信息时,顾问可以通过采取一种不带偏见的态度来让他们更容易地披露重要信息。他们还可以通过描述那些通过重复检查工作或与同事进行有意义的协商来避免严重错误的情况来规范临床错误的可能性。

其他的咨询师可能缺乏对主题领域的一些非常基础的知识,但是他们认为他们是有能力的(甚至是非常好的)。在每一种情况下,顾问都需要修改他们与顾问打交道的方式,以适应形势的需要。

当顾问似乎只想证实先前的决定时,顾问们最好放慢讨论的速度。他们可以通过注意到确认偏差是临床错误的一个常见来源(Sanders, 2009)来进行他们的咨询。然后,咨询师就可以开始质疑假设,寻求辅助来源以支持结论,等等。如果咨询师认为顾问们没有虚心听取他们的意见,那么他们就可以让顾问向他们重复他们的建议。

当然,有时顾问们需要清楚地了解到顾问们所犯错误的严重性。一些心理学家将提供不那么充分的护理,但是他们坚信他们的服务是足够的甚至是模范的。大多数人透过玫瑰色的眼镜看自己,高估自己的能力。这被称为“高于平均水平的效应”(例如,Epley & Dunning, 2006),心理学家也不能幸免于这种影响。例如,Walfish、McAlister、O 'Donnell和Lambert(2012)发现,心理健康专业人士在第80百分位(该模式排名是第75百分位)中给自己打分的平均水平。同样的,Storey(2016)发现所有的心理治疗师都将自己归入技能的上半部分。对一个人的技能水平的适度高估可能是无伤大雅的,但有时顾问会遇到一些非常无能的专业人士,但他们却认为自己做得很好。

尽管美国精神病学协会的道德规范并没有强制要求顾问报告不合格的行为,但我们还是敦促顾问采取补救措施或至少减轻对患者的潜在伤害。当顾问们了解到不合格的行为时,我们建议他们澄清良好的职业表现的期望标准。这种复杂的情况可能需要特殊的人际关系技巧,包括帮助顾问反思他们的职业行为。这通常意味着在传递负面反馈时要非常圆滑。然而,机敏是为了促进良好行为标准的目标。


例如,我们中的一个人(SJK)曾经遇到过一位心理学家,他使用的是一种过时的心理测试形式(测试已经经过了两次修改),没有任何临床证明。支持旧版本的数据并不优于最新版本的数据,而且也不需要收集对先前版本测试的患者的纵向数据(见APA, 2010,标准9.08)。起初,这位顾问似乎对这些担忧无动于衷,但最终他明白并同意了。但如果他没有呢?在这种情况下,我们建议咨询师给他写一封信,说明他使用过时的测试可能会带来不太充分的服务,同时也给他带来了责任风险。如上所述,我们建议该协议允许顾问在任何时候终止他们的关系,如果协商者不符合非常基本的职业行为标准,就可能出现这种情况。

的态度

咨询师需要记住,他们没有最终的责任,并且需要接受他们有限的作用。顾问可能不同意或重视顾问的意见,并将不予理会。我们认为,经常有必要通过诸如“这就是我要做的”这样的话语来表达顾问角色的有限性质,因为尊重那些必须做出最终决定并与之相处的顾问是很重要的。

摘要和Recommendatio

我们已经确定了能源部在接受有偿咨询任务之前应该考虑的三个主要问题。首先,明确角色、限制保密、金额和支付方式以及预期的责任是很有用的。我们不建议在《协议书》中限制协商的范围,除非它涉及对另一职业的成员或其他国家的心理学家进行管理的法律。付款安排应考虑咨询顾问的任何记录和后续电话。关于这些问题的书面协议可能是适当的。

第二,像任何顾问一样,Doe博士应该注意自己的角色。我们建议在协商和监督之间进行澄清。咨询顾问可能与他们的顾问“友好”,与朋友或同事的一些咨询关系也会有成效。然而,顾问应该警惕过去的关系和当前的跨界可能会损害他们的客观性。

最后,能源部博士,像任何心理学家,应该确保她是主管交付所需的咨询服务,不仅通过的学科知识,而且还通过了解类型的人际交往能力,最有可能帮助顾问提高他们的服务质量。我们的经验是,大多数顾问都是合作的、开放的,大多数的磋商都很顺利。然而,顾问们应该准备好应对复杂的问题,当他们遇到不合格的顾问时,他们会做出反应。通常情况下,顾问可以通过直接的、但机智的对话来协助顾问。然而,顾问有时可能需要面对被咨询方提供的服务不足的问题,并准备从协商中退出。